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株式会社石井マーク この図はスイスチーズモデルと呼ばれ エラーや脅威から守るための数重の防壁 穴あきチーズ を設けていても 偶然 穴の位置 が重なる条件さえ揃えば それら全てをすり抜けて重大インシデントが発生する仕組みを表すものです
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